Questionário Reversão de Vasectomia Passo 1 de 250%Para fazermos a sua Reversão de Vasectomia de maneira segura, precisamos inicialmente de algumas informações sobre você e sua saúde .Qual é o seu nome?*Telefone para contato (WhatsApp) com DDD?*Email para contato?* Qual sua data de nascimento?*Qual é a sua idade?*Você é casado ou vive em união estável?*NãoSimIdade da sua esposa?*Quantos ano você tem de Vasectomia?*Toma alguma remédio de uso contínuo?*NãoSimEspecifique qual medicação*Você tem algum dos seguintes problemas de saúde? (Selecione todas as opções aplicáveis)* Diabetes Hipertensão Antecedente Cardiológico Problema de coagulação Eu não tenho nenhum destes problemas de saúde OutroEspecifique qual outro*Na sua cirurgia de Vasectomia ocorreu alguma complicação?* Não teve complicação Teve sangramento Teve Infecção Abriu os pontos Ficou muito roxoNo caso de agendamento para Reversão de Vasectomia, qual seria o melhor dia da semana?* Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado - 8:00 às 10:00 hrsTem convênio médico?*NãoSimQual seu convênio?*Gostaria de agendar uma consulta de informação para Reversão de Vasectomia?*Não, aguardo retorno por este canalSimFavor agendar para o dia:*Gostaria de agendar a consulta e a cirurgia para o mesmo dia, caso more longe da clinica e está bem resolvido em fazer a cirurgia?*Não, aguardo retorno por este canalSimAgendar consulta e provável cirurgia para o dia:*Gostaria de agendar uma Teleinformação gratuita para Reversão de Vasectomia?*Sim, agendar Teleinformação (Entraremos em contato para passar informação sobre a Teleinformação)Não