Questionário Vasectomia Passo 1 de 2 50% Para fazermos a sua Vasectomia de maneira segura, precisamos inicialmente de algumas informações sobre você e sua saúde .Qual é o seu nome?* Telefone para contato (WhatsApp) com DDD?* Email para contato?* Qual é a sua idade?* Você é casado ou vive em união estável?* Não Sim Idade da sua esposa?* Número de filhos?* Toma alguma remédio de uso contínuo?* Não Sim Especifique qual medicação* Você tem algum dos seguintes problemas de saúde? (Selecione todas as opções aplicáveis)* Diabetes Hipertensão Antecedente Cardiológico Problema de coagulação Eu não tenho nenhum destes problemas de saúde Outro Especifique qual outro* No caso de agendamento para Vasectomia, qual seria o melhor dia da semana?* Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado - 8:00 às 10:00 hrs Tem convênio médico?* Não Sim Qual seu convênio?* Gostaria de agendar uma consulta de informação para Vasectomia?* Não, aguardo retorno por este canal Sim Favor agendar para o dia:* Gostaria de agendar a consulta e a cirurgia para o mesmo dia, caso more longe da clinica e está bem resolvido em fazer a cirurgia?* Não, aguardo retorno por este canal Sim Agendar consulta e provável cirurgia para o dia:* Como prefere o retorno desta pré avaliação para Vasectomia?* E-mail Whatsapp Telefone