Questionário Fimose Passo 1 de 2 50% Para fazermos a sua Cirurgia de Fimose de maneira segura, precisamos inicialmente de algumas informações sobre você e sua saúde.1. Qual é o seu nome?* 2. Telefone para contato (WhatsApp) com DDD?* 3. Email para contato?* 4. Qual é a sua idade?* 5. Toma alguma remédio de uso continuo?* Não Sim Especifique qual medicação* 6. Você tem algum dos seguintes problemas de saúde? (Selecione todas as opções aplicáveis)* Diabetes Hipertensão Antecedente Cardiológico Problema de coagulação Eu não tenho nenhum destes problemas de saúde Outro Especifique qual outro* 7. No caso de agendamento para cirurgia de fimose, qual melhor dia da semana?* Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado - 8:00 às 10:00 hrs 8. Tem convênio médico?* Não Sim Qual seu convênio?* 9. Gostaria de agendar uma consulta de informação para Fimose?* Não, aguardo retorno por este canal Sim Favor agendar para o dia:* 10. Gostaria de agendar a consulta e a cirurgia para o mesmo dia, caso more longe da clinica e está bem resolvido em fazer a cirurgia?* Não, aguardo retorno por este canal Sim Agendar consulta e provável cirurgia para o dia:* 11. Como prefere o retorno desta pré avaliação para cirurgia de fimose?* E-mail WhatsApp Telefone